Drépanocytose

 Présentation de la  drépanocytose

 

 

 

Chaque année 300000 enfants naissent en Afrique atteints d une maladie génétique héréditaire grave et qui en tuent la moitié, c’est la drépanocytose, ou encore « anémie falciforme ».Elle concerne l’hémoglobine, cette protéine qui colore en rouge les hématies (globules rouges)  en s’ y fixant pour transporter l’oxygène  dans l’organisme.

 

C est en observant, en 1904, les hématies d un jeune adolescent noir qui fut hospitalisé pour anémie (manque de sang) à Chicago aux Etats unis d Amérique que  le médecin, James Herrick, constata la forme en faucille des globules rouges des drépanocytaires  au lieu de la forme ronde et concave  des globules rouges normales.

Puis, un chercheur scientifique découvrit la structure anormale de l hémoglobine de ces malades, en effet elle est rigide et peu soluble dans le sang.

 

Cette maladie fut longtemps considérée comme une maladie propre aux populations noires   et il a fallu qu’en 1956 Vernon Ingram, un chercheur britannique   découvre une anomalie dans les acides aminés d’une chaîne de l hémoglobine pour que l’origine génétique de la maladie soit reconnue.

C’est au cours de la cinquante neuvième assemblée mondiale de l’organisation mondiale de la santé (OMS), le 24 Avril 2006 que la maladie fut officiellement dite problème de santé public.

    

 En Afrique de l'Ouest, 5 à 20 % de la population sont porteurs de la forme "AS", la moins grave  tandis que dans certains pays d'Afrique centrale, comme le Congo Brazzaville, la République Démocratique du Congo ou le Nigeria, ce chiffre peut atteindre 40 % d'enfants atteints de la forme "SS", la plus dangereuse. La maladie est également répandue chez les Afro-américains  noirs (9 % aux États-Unis) et aux Antilles (12 %), ainsi que dans certains pays arabes et européens.

A Djibouti,   aucun recensement n a été effectué  pour  la drépanocytose et le nombre de cas est inexistant par contre d’ après le docteur AWALEH, hématologue,  de l’hôpital  de Balbala les djiboutiens souffrent de différentes hémoglobinopathies.

 

 

 

Une mutation par substitution

 

C’ est une mutation génétique par substitution  qui occasionne cette anomalie .La comparaison des allèles,au niveau du chromosome 11 que possèdent un individu sain et un individu drépanocytaire permet de constater  le remplacement d un nucléotide à adénine  par un nucléotide à thymine à la  12 ème position .

 


 

Séquence des 21 premières bases de l'ADN codant pour la chaîne bêta de  l'hémoglobine A d'un sujet non atteint de drépanocytose et séquence des 7 premiers acides aminés de l'hémoglobine A

 
 

 

 

 

Séquence des 21 premières bases de l'ADN codant pour  la chaîne bêta l'hémoglobine S d'un sujet atteint de drépanocytose et séquence des 7 premiers acides aminés de l'hémoglobine S 

 

 

Comparaison des séquences d'ADN et des séquences d'acides aminés

Les combinaisons qui donnent la drépanocytose sont :    

 

La protéine pour laquelle code ce gène est la chaîne bêta de l’hémoglobine et l’apparition de l’acide aminé valine à la place de l’ acide aminé  acide glutamique  en 6 ème position dans cette chaîne modifie la solubilité de la molécule d’hémoglobine .

 

 Vu au microscope électronique  le globule rouge drépanocytaire apparaît rempli de fibres longues de 1 à 15 micromètres.

Alors que les molécules d’hémoglobine normales (HbA) sont souples et indépendantes, les molécules d’hémoglobine drépanocytaires (HbS) adhèrent les unes aux autres et forment des chaînes rigides, lorsqu ’ elles iront se fixer sur les globules rouges elles vont causé leur déformation en forme de faucille (d’ où le nom de la maladie drépanocytose du grec « drepnos »  au lieu de la forme ronde et biconcave des hématies  saines.  

 

 

 

 

 

LES SYMPTOMES

 

 

Les hématies assurent le transport de l’oxygène dans le sang grâce  à  l’hémoglobine avec lequel il forme cette équation : Hb  + O 2          HbO2

Elles sont donc essentielles pour la respiration.  Lorsqu’elles sont falciformes, cette synthèse est impossible.

 Hématies d un individu sain

 

         Hématies d’un individu drépanocytaire

 

 

 

 

 

La plupart des drépanocytaires présentent une anémie chronique avec un taux d’hémoglobine de l’ordre de 8 g/dl car les hématies sont rigides et se cassent facilement lors de la circulation sanguine, elles meurent six fois plus vite que les hématies normales   et comme elles ne sont plus aussi solubles ; leur passage dans les artères  provoque des « accidents  »   dans les capillaires fins, il en résulte des obstructions   au niveau des articulations (coudes et genoux).

  Chez l’enfant, les hématies falciformes restent souvent bloquées dans la rate  et provoquent un décès avant l’age de 7 ans  du fait d’une infection généralisée consécutive à une insuffisance fonctionnelle de la rate.

 Entre 6 et 18 mois, les enfants atteints présentent souvent des crises douloureuses que l’on appelle « crises vaso-occlusives (la destruction par l’organisme des hématies en forme de faucille) qui peuvent survenir dans tous les organes et en endommagés ou provoqués leur dysfonctionnement.   Les seuls signes visibles peuvent être la fatigabilité et une couleur jaune des yeux (car en se cassant les globules rouges libèrent un pigment jaune, la bilirubine). Ces crises sont chroniques et peuvent  venir à tout moment.

C’est la maladie de la douleur par référence : la douleur est classée niveau 3 (le plus haut niveau) par l’OMS .Sa douleur est supérieure à celle des fractures, une véritable hantise pour les enfants comme pour les adultes.

 

 

Témoignage d’une femme drépanocytaire :

 

 

"Mes parents ont découvert que j'avais la drépanocytose quand j'ai eu deux ans. Cette maladie, je l'accepte, mais je la combats aussi. Elle n'est pas la bienvenue chez moi. J'ai dû subir une greffe de moelle car les os de mes hanches se dégradent très vite, raconte Suzanne Ngokuem, congolaise installée en France. C'est à cause d'elle que j'ai eu un parcours scolaire et professionnel perturbé. Au bureau, on me prend pour une feignante parce que les collègues ne comprennent pas pourquoi je m'absente souvent alors que je n'ai pas l'air malade." En France, la maladie, apparue avec l'immigration, est surtout présente dans la région parisienne où près de la moitié des naissances chez les couples originaires d'Afrique est à risques. "C'est énorme, mais cela n'inquiète personne, affirme le professeur Galacteros, car la drépanocytose n'est pas encore considérée comme un problème de santé publique."

 

 

 

                                                            

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La  drépanocytose  est incurable  jusqu’ à aujourd’hui   incurable .il n’ y a pas de médicaments pour les millions de malades dont la majorité sont issus  de pays sous développés, c’est pour cette raison que  la mortalité est très importante.   

Dans un grand nombre de pays africains tropicaux, la drépanocytose constitue un problème majeur de santé publique qui touche 2 % de tous les nouveau-nés, ainsi plus de 200 000 enfants naissent atteints de drépanocytose chaque année en Afrique. Dans certaines zones rurales d’Afrique, le taux d’enfants atteints de drépanocytose qui ne dépassent pas l’âge de 5 ans avoisine 98 %.

On estime que la maladie est directement ou indirectement responsable de 8 à 10 % des cas de mortalité infantile dans la plupart des pays d’Afrique tropicale. Néanmoins, peu de pays africains ont mis sur pied des programmes de lutte contre la drépanocytose. En outre, le continent dispose d’un nombre restreint de spécialistes formés à la prise en charge moderne de la maladie.

 

 

 

Voici quelques méthodes  de prévention à appliquer  au quotidien :

 

 

 

Ø  Eviter la déshydration : en manque d’eau les hématies se rigidifient et les crises augmentent.

Ø  Bannir les  sports et autres activités physiques, en effet  la respiration nécessitée est trop intense  ce sont aussi un risque de blessures qui s’infecteraient or les infections à pneumocoque et méningocoque   sont un facteur des crises vaso-occlusives, celles-ci sont traités  par antalgiques et en cas d’anémie grave une transfusion sanguine est primordiale.            

 

Ø  Certains autres facteurs comme le froid et l’altitude d’ où une diminution de l’oxygène qui favorise la polymérisation  de l’hémoglobine doivent être évités.

 

La  greffe de moelle

 

 

 La greffe de moelle est le  seul traitement de la drépanocytose qui permet à l’heure actuelle d’espérer la guérison. En éliminant définitivement les globules rouges malades. Ce traitement, est depuis 1988 proposé à l’enfant qui souffre des formes très sévères de la maladie. Ce traitement ne peut pas être proposé à tous les enfants malades. Car, il s’agit d’un traitement très lourd et risqué à réserver aux formes sévères de drépanocytose. Les risques de la greffe et ceux de la drépanocytose devront être pesés et discutés avec le patient et sa famille. La greffe sera ainsi proposée aux patients à haut risque de survenue d’accidents vasculaires cérébraux ou faisant de nombreuses crises vaso-occlusives    ou ayant des atteintes osseuses multiples (ostéonécroses). En pratique, la greffe est discutée dès qu’un programme transfusionnel à long terme s’impose. De plus, il nécessite d’avoir un donneur compatible.

Le donneur :
Un frère ou une soeur HLA compatibles, peuvent être donneurs. Ce traitement nécessite donc l’existence, parmi la fratrie du malade, d’un membre ayant le même groupe d’histocompatibilité (pour chaque membre de la fratrie la chance d’être HLA identique est de 1 sur 4). Celui-ci peut être AA ou AS au plan de l’hémoglobine.

 
Le prélèvement :
Le donneur est hospitalisé la veille du prélèvement et ressort le lendemain. Le prélèvement se fait sous anesthésie générale, au bloc opératoire, par ponction dans l’os du bassin. Il s’agit d’un geste non dangereux mais nécessitant une anesthésie à visée antalgique. La moelle osseuse a l’aspect du sang. Elle est collectée dans une poche en plastique de transfusion, puis elle est injectée au receveur, dans la journée, comme une simple transfusion.

Les risques pour le donneur :
Le risque pour le donneur n’est pas plus important que celui rencontré lors d’une anesthésie générale pour une opération simple comme l’appendicite ou une amygdalectomie. Le donneur n’est pas affaibli par ce prélèvement car la moelle osseuse se régénère très rapidement, avec un apport complémentaire de fer et de foldine.

Le receveur :
L’enfant devra être hospitalisé 6 à 8 semaines en « chambre stérile » dans une unité de greffe. On veille, bien sûr avant tout, à la sécurité du patient mais la présence intermittente des parents est indispensable pour rompre l’isolement et soutenir l’enfant. Les règles d’asepsie seront respectées : port d’un masque, d’une blouse et de gants.... L’enfant peut disposer de ses jeux préférés, de la télévision et du téléphone dont le rôle est fondamental pour le maintien du contact avec l’extérieur.

Déroulement du  traitement :

En gros, il y a trois grandes phases : une première phase de préparation ; une deuxième phase où est effectuée la greffe; et enfin la phase de surveillance.

Les caractéristiques de la phase de préparation :
A l’arrivée dans l’unité, le patient est préparé pour la greffe : pose d’un cathéter et prélèvement de moelle de sécurité. Pendant une dizaine de jours, on lui administre le « conditionnement ». Il reçoit alors par voie orale et intraveineuse un ensemble de médications dont le but est d’éliminer ses propres cellules sanguines et d’empêcher le rejet des cellules du donneur. Ce traitement entraîne habituellement la chute des cheveux qui repousseront trois mois plus tard.

La greffe :
Après cette phase de préparation, la poche de moelle du donneur est injectée au receveur comme une simple transfusion. Les cellules migrent et vont se nicher dans la moelle osseuse du receveur. Un traitement par ciclosporine est administré dès la greffe et pendant un an environ pour limiter le risque de « réaction du greffon contre l’hôte » appelée GVH (Graf Versus Host), et celui de rejet. Pendant les trois premières semaines de l’hospitalisation, le receveur est en aplasie (manque de globules rouges, de globules blancs et de plaquettes) ; ce qui nécessite des transfusions régulières. Au cours de cette période, la fièvre peut survenir et nécessiter des traitements antibiotiques. Puis les cellules du greffon se multiplient et apparaissent dans le sang du receveur : les globules « montent ». C’est une période où le malade se sent moins fatigué mais où peut se manifester une GVH sous forme d’une éruption cutanée ou de diarrhée pouvant nécessiter un traitement spécifique.

 

Les chances de réussite :
Depuis 1988, environ 200 enfants drépanocytaires ont pu être traités par greffe de moelle osseuse dans le monde (dont 70 en France) à partir d’un membre de la fratrie HLA compatible. La guérison est définie par l’existence d’une électrophorèse de l’hémoglobine comparable à celui du donneur (AA ou AS). Elle est obtenue globalement dans 85 % des cas et même dans 90% des cas lorsque la greffe est effectuée avant l’âge de 15 ans. Ces patients ont leur vie transformée. Ils ne sont plus anémiques et ne font plus jamais de crises vaso-occlusives.

Les risques pour le receveur :
On a enregistré depuis 1988 des décès dans 7 % des cas, pratiquement tous liés à la survenue d’une GVH sévère nécessitant des traitements immunosuppresseurs responsables secondairement de problèmes infectieux. Néanmoins, aucun décès n’a été déploré pour les 30 dernières greffes reflétant ainsi les progrès effectués dans la prise en charge notamment depuis l’utilisation des sangs placentaires comme greffons.
Le rejet a été observé globalement dans 7 % des cas, mais l’état du patient a été le plus souvent amélioré pendant plusieurs années avec des taux d’hémoglobine foetale élevés et surtout ce risque est actuellement devenu très faible : de 2% seulement alors qu’il avait été de 30% pour les greffes effectuées avant 1992. Cette très nette diminution de risque de rejet a été obtenue par la modification du conditionnement à la greffe.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FREQUENCE EN AFRIQUE  ET MISE EN  RELATION AVEC LE PALUDISME

 

 

 

Certaines populations africaines comprennent un nombre élevé (25%°) d’individus hétérozygotes atteints d’anémie falciforme .On a découvert que la distribution géographique de ces populations humaines à haute fréquence de l’allèle S se superpose aux aires où la malaria ou « paludisme » règne de manière endémique.

 

 

                                      

 

Lorsque l’on examine  les malades porteurs du Plasmodium falciforme (parasite que l’anophèle transmet à l’individu), on constate que le nombre de protozoaires parasites est moins élevé dans le sang des hétérozygotes HbA /HbS que dans celui des homozygotes HbA/HbA.

De plus la mortalité due à la forme cérébrale de la malaria est faible chez les hétérozygotes HbA/HbS.

→Le fait  de porter un gène drépanocytaire   protégerait donc partiellement du paludisme.

 

Comment expliquer ce phénomène ?

 

 Le paludisme   aussi appelé malaria   est une maladie infectieuse due

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